Справочник по онкологии

Метастазы рака без выявленного первичного очага (БВПО)

Виды метастазов. Метастазы без выявленного первичного очага

Приблизительно в 3–5 % случаев, при наличии диссеминированного рака, на момент первичной диагностики и в дальнейшем, при лечении и наблюдении, первичный очаг опухоли выявить не удается. В этой ситуации мы только обнаруживаем метастазы (единичные или множественные), подтвержденные данными цитологического или гистологического исследований.

КАК ВЫГЛЯДЯТ МЕТАСТАЗЫ?

Метастазы выглядят как множественные очаги первичных опухолей, одинаковые по гистологической структуре. Проявляются метастазы нарушением функции пораженного органа и общими симптомами рака. При этом проведение иммуногистохимического исследования биопсийного материала является необходимым, поскольку часто позволяет установить принадлежность опухоли к определенному гистологическому типу, сузить зону поиска первичного очага, а в ряде случаев его обнаружить, основываясь на том, как выглядят метастазы.

КАК ОБНАРУЖИТЬ МЕТАСТАЗЫ И ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ НОВООБРАЗОВАНИЯ?

По гистологическому строению различают следующие виды метастазов.

Хорошо и умеренно дифференцированные аденокарциномы — 60 %. Как правило, дополнительное обследование устанавливает первичный очаг в легком, толстом кишечнике или поджелудочной железе.
Низкодифференцированные карциномы. Обязательно иммуногистохимическое исследование. У мужчин определяют ПСА в крови, а у женщин — уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона. При подозрении на герминому исследуют содержание хорионического гонадотропина (ХГ) и ?-фетопротеина (NSE).
Плоскоклеточный рак. У онкобольных с метастазами в надключичных лимфоузлах первичный очаг, как правило, находят в легком, а паховые лимфоузлы поражаются при раке гениталий, органов малого таза, прямой кишки и др.
Недифференцированная опухоль.
Первичный очаг рака нейроэндокринной дифференцировки ищут в области турецкого седла (аденокарцинома гипофиза).

Основные иммуногистохимические маркеры некоторых опухолей

опухоли/маркеры	ЦК	Рецепторы эстрогена, прогестерона	ТГ КТ	L C A	S100 HMB45	NSE ХГ	П С А	АФП ХГЧ PLAP	Вименстин Досмин
Недифференцированная карцинома	+	+\-	-	-	-	+	-	-	-
Рак молочной железы	+	+\-	-	-	-	-	-	-	-
Рак предстательной железы	+	-	-	-	-	-	+	-	-
Герминогенные опухоли	+	-	-	-	-	-	+	-	-
Лимфома	+	-	-	-	-	-	-	+	-
Меланома	-	-	-	-	+	+	-	-	+
Саркома	-	-	-	-	-	-	-	-	+
Нейроэндокринная опухоль	+	-	-	-	-	-	-	-	-
Рак щитовидной железы	+	-	+	-	-	-	-	-	-

В ряде ситуаций обнаружить метастазы и первичный очаг помогает исследование экспрессии цитокератинов (ЦК):

	Первичная опухоль	Дополнительные маркеры
СК7-/СК20+	Колоректальный рак или опухоль Меркеля	РЭА и СОХ-2
СК7+/СК20-	Легкое, молочная железа, щитовидная железа, эндометрий, шейка матки, поджелудочная железа, холангиокарцинома	TTF-1, ER, PR, GCDFP-15 и СК19
СК7+/СК20+	Уротелиальный рак, яичники, поджелудочная железа, холангиокарцинома	Уротелин и WT-1
СК7-/СК20-	Гепатоцеллюлярный рак, почка, простата, плоскоклеточный рак	Her Par-1 Bи ПСА

Полное обследование для выявления первичного очага новообразования включает анамнез заболевания и физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза всем пациентам.

Обследование клинико-морфологических подгрупп онкобольных:

Маммография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки (предпочтительное)	Женщины с поражением подмышечных лимфоузлов
α-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин	Пациенты с метостазами, локализующимися по средней линии таза
ПСА	Мужчины с метостазами аденокарциномы в кости
КТ или ПЭТ/КТ головы м шеи (предпочтительнее)	Плоскоклеточный рак с поражением лимфоузлов шеи
Эндоскопическое исследование	При необходимости

Как остановить метастазы без выявленного первичного очага – тактика лечения

Лечебная тактика для пациентов этой группы подбирается индивидуально, и лучше, если эта тактика, которая будет направлена на то, чтобы остановить метастазы, является предметом обсуждения на консилиуме онкологов различного профиля (хирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов).

Основные режимы химиотерапии, применяемые в лечении метастазов без выявленного первичного очага:

Химиопрепараты	Дни лечения	Интервал	Комментарии
Цисплатин 60-75 мг/м² + Гемцитабин 1000 мг/м²	1 1,8	3 недели	Для сохранных больных, адекватная гидротация
Цисплатин 75 мг/м² + Этопозид 100 мг/м²	1 1,3	3 недели	Для сохранных больных с нейроэндокринными опухолями
Паклитаксел 175 мг/м² + Карбоплатин (AUC=5)	1 1	3 недели	Удобно амбулаторно, мониторинг нейротоксичности
Доцетаксел 75 мг/м² + Карбоплатин (AUC=5)	1 1	3 недели	Удобно амбулаторно, мониторинг нейротоксичности
Иринотекан 160 мг/м² Оксалиплатин 80 мг/м²	1 1	3 недели	Удобно амбулаторно, мониторинг нейротоксичности
Капецитабин 200 мг/м² Оксалиплатин 80-130 мг/м²	1-14 дни 1	3 недели	Удобно амбулаторно, мониторинг нейротоксичности

Тактика лечения без выявленного первичного очага в зависимости от вида метастазов

Вид метастазов	Возможная терапия
Низкодифференцируемая карцинома, преимущественное поражение лимфоузлов	Платиносодержащая химиотерапия
Недифференцированная нейроэндокринная карционома	Химиотерапия комбинацией цисплатин и этопозид
Карциноматоз брюшины у женщин	Как при стадии III FIGO рака яичников: оптимальное хирургическое иисечение с последующей платиносодержащей химиотерапией
Изолированное поражение подмышечных лимоузлов у женщин	Локорегионарное лечение: лимфоузлы иссекаются с проведением или без лучевой терапией. Мастэктомия не обязательна
Плоскоклеточный рак с поражением лимфоузлов шеи	Лучевая терапия при N1-N2 поражении. Для более распространенного процесса - индукционная платиносодержащая химиотерапия или химеолучевая терапия
Аденокарцинома с поражением костей и повышенным уровнем ПСА у мужчин	Гормонотерапия как при раке предстательной железы
Поражение печени, костей, множественные метостазы аденокарциномы	Низкотоксичная химиотерапия с ориентацией на симптоматический эффект или поддерживающая, симптоматическая терапия

К сожалению, большинство онкобольных (до 80 %) относится к неблагоприятной прогностической группе. Это пациенты с множественными метастазами низкодифференцированных или недифференцированных опухолей, плохим ответом на лечение и средней продолжительностью жизни 6–10 мес. У 20 % пациентов течение болезни более благоприятно: удается остановить процесс, т. к. метастазы откликаются на проводимое лечение, и удается добиться ремиссии.