Согласие на обработку персональных данных



Я, нижеподписавшийся (аяся),

(Фамилия, имя, отчество),

Проживающий (ая) по адресу:

паспорт № , серия , выдан , кем

даю согласие на обработку своих персональных данных Управлению Росздравнадзора по г. Москве и Московской области, а также членам-организациям Отделения Общественного Совета по защите прав пациентов при данном Управлении:

Целью обработки моих персональных данных является подача обращения на некачественное оказание медицинской/социальной помощи в учреждении здравоохранения.

Я даю согласие на обработку следующих персональных данных:
Я даю согласие на совершение следующих действий по обработке моих персональных данных:
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.
Стороны пришли к соглашению о том, что согласие, полученное посредством интернет связи , является надлежащим.
Дата: 20.05.2019